HELPSAAMFONDS DEBIETORDERMAGTIGING

Titel*

Voorletter/s*

Naam en Van*

E-pos*

Selfoonnommer

Ek sluit aan vir*

Bank*

Tak-/bankkode*

Rekeninghouer naam*

Rekeningnommer*

Tipe rekening*

Ek neem kennis dat ek die lidmaatskap kan kanselleer deur met admin@orania.co.za kontak te maak of 053 207 0062 te skakel.*

Ek neem kennis dat die debietorder datum die eerste werksdag van die nuwe maand is*

Die bedrag is vasgestel volgens die ooreenkoms*

Ek wil graag inteken op die e-Nuusbrief*

U privaatheid is vir ons belangrik
Die Orania Beweging sal u inligting slegs vir Orania Beweging sake aanwend

Ek, naam en van soos bo aangedui gee toestemming dat*

Die bank namens my met met die Orania Beweging die debietorder met die oog op lidmaatskap mag opstel.
Dat die Orania Beweging namens my die debietorder by my bank moet laai

Kommunikasie vanaf die Orania Beweging is elektronies.

Ek sal graag die volgende inligting ook aan die Beweging voorsien met die oog op hul volledige databasis van al die lede

ID-nommer*

Beroep*

Huwelikstatus*

Afhanklikes*

Taal*

Straatadres*

Stad / Dorp*

Die drie partye betrokke by die ooreenkoms is myself, die Orania Beweging en my Bank*

Toestemming*

Comments

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Helpsaamfonds